GIST

Cosa sono i GIST?

I tumori stromali gastrointestinali (GIST, dall’inglese GastroIntestinal Stromal Tumors) rappresentano circa il 10% di tutti i sarcomi delle parti molli. Sono tumori rari (alcuni a basso grado di malignità) che possono interessare tutti gli organi del tratto gastrointestinale, dall’esofago fino al retto. Ci sono altri tipi di tumore che possono svilupparsi in questi organi, ma i GIST hanno la peculiarità di prendere il via da alcune cellule staminali, progenitrici delle cellule interstiziali di Cajal, ovvero quelle cellule responsabili della motilità intestinale, che praticamente segnalano all’intestino quando contrarsi (come fa un pacemaker nel cuore) per consentire il movimento dei cibi e dei fluidi, coordinando le contrazioni delle pareti. In Italia si manifestano all’anno 1 – 2 casi ogni 100.000 persone, pari a circa 600-1.200 nuove diagnosi. Si manifesta più frequentemente nell’uomo adulto, di età compresa fra i 55 e i 70 anni, ma ci sono anche casi di GIST infantile. I GIST insorgono in modo sporadico, e senza alcuna trasmissione ereditaria all’interno della famiglia, ma sono spesso associati ad alcune sindromi genetiche come la neurofibromatosi di tipo 1 (caratterizzata da un difetto del gene NF1 e trasmissibile da padre in figlio) o anche la sindrome di Carney-Stratakis, che si manifesta – accompagnata anche da paragangliomi – in giovani pazienti (età media 19 anni). Il GIST è invece quasi sempre associato a due significative mutazioni a livello molecolare: la prima è una mutazione genetica del gene c-kit, con la presenza della proteina KIT nel 90% dei casi di GIST; la seconda è una mutazione del gene che modifica la proteina PDGFR-α, presente nel 5-10% dei casi. Sono dati molecolari utilissimi per la ricerca, che ha messo a punto in questi ultimi anni alcune terapie mirate, per colpire solo il particolare difetto genetico presente nel GIST, e non le cellule sane.

Dove si manifesta?

Nell’addome, e può riguardare tutti gli organi del tratto gastrointestinale, dall’esofago fino al retto. Le sedi di insorgenza più frequenti sono, nell’ordine: stomaco (50%), piccolo intestino(25%), esofago (<5%), retto (5%), altre sedi extra intestinali (<5%).

Quali sono i sintomi?

In fase iniziale è un tumore del tutto privo di sintomi, e spesso viene scoperto in modo casuale durante accertamenti ed esami prescritti per altre ragioni. Oltre che con la presenza di una massa anomala, in fase più avanzata il GIST si manifesta invece con sintomi tipici come il sanguinamento – dalla bocca (nel vomito), o dall’ano, ma anche con un senso di spossatezza, anemia (dovuta anche a perdite di sangue nascoste), nausea, perdita dell’appetito e del peso.

Come si arriva alla diagnosi?

In presenza di sintomi sospetti, il medico porrà una serie di domande per accertare lo stato di salute generale della persona, eseguirà poi una visita completa per trovare altri segni tipici del GIST, ad esempio una massa anomala nell’addome, e prescriverà una serie di esami specifici per approfondire il quadro clinico. Si tratta di esami di diagnostica attraverso immagini (imaging): una radiografia ed ecografia della sede sospetta, una TAC (Tomografia computerizzata) con mezzo di contrasto, la risonanza magnetica nucleare (RNM), la PET (Tomografia a emissione di positroni) che serve per individuare eventuali metastasi, una endoscopia, e raggi X con bario. Questi esami forniscono le immagini necessarie per individuare con chiarezza se c’è una massa di tessuto abnorme, la sua localizzazione e l’eventuale diffusione attraverso metastasi, ma solo la biopsia (nel caso di noduli o masse superiori ai 2 cm.) potrà confermare con assoluta certezza la diagnosi di tumore, dopo l’esame al microscopio del tessuto asportato; inoltre, con un’indagine a livello molecolare, la presenza della proteina KIT potrà ulteriormente confermare che si tratta di GIST.

Dove posso curarmi?

In uno dei centri specializzati che in Italia e in Europa operano in rete, dove i medici e i professionisti sanitari coniugano l’esperienza altamente specialistica sul campo e la ricerca, con un approccio multidisciplinare alla malattia.

Quali sono i principali trattamenti?

In presenza di un GIST, come avviene per la maggior parte dei tumori, la scelta del trattamento più adatto dipende da molti fattori: lo stadio di sviluppo della malattia e la sua sede, le condizioni generali e l’età della persona, i risultati delle analisi e degli esami effettuati. In ogni caso, il principale trattamento resta la chirurgia, molto specialistica e radicale, soprattutto se il GIST è localizzato nel retto. Con il GIST l’utilizzo della chemioterapia e della radioterapia non si è dimostrato particolarmente efficace, e il team clinico (in particolare nel caso la malattia si sia già diffusa nel corpo dando origine a metastasi in altri organi) potrà ricorrere a due farmaci innovativi e mirati come imatinib – che colpisce solo la proteina KIT e la proteina PDGFRA, tipiche del GIST, e sunitinib, con quei pazienti che non possono assumere o che sono diventati resistenti a imatinib. Sia imatinib che sunitinib hanno come bersaglio le proteine KIT e PDGFRα tipiche del GIST, e hanno proprietà anti-angiogeniche, ovvero riescono a bloccare la formazione di nuovi vasi sanguigni che potrebbero nutrire il tumore. Imatinib può essere utilizzato anche per un periodo di almeno 3 anni come terapia “adiuvante” (dopo l’intervento chirurgico, in assenza di malattia e in via precauzionale) per ridurre – anche se non eliminare completamente – il rischio di recidiva (vedi Linee Guida ESMO e AIOM).

Chi decide qual è il trattamento migliore?

La decisione e la strategia terapeutica vanno prese, proprio in considerazione della complessità della malattia, da un gruppo di esperti, un team multidisciplinare composto da: oncologo medico specializzato nella cura dei sarcomi, chirurgo generale, radioterapista, infermiere specializzato, fisioterapista e psicologo, sempre con il coinvolgimento della persona nell’intero processo decisionale. Il paziente può essere eventualmente incluso in una sperimentazione clinica, e quindi può avere bisogno di più informazioni e approfondimenti da parte del team clinico.

Ci sono altri trattamenti possibili?

Imatinib e sunitib fanno parte di quel gruppo di farmaci frutto della ricerca di nuove terapie antitumorali mirate, chiamati “intelligenti” o “a bersaglio”, ovvero in grado di riconoscere una specifica molecola della cellula tumorale e colpire solo quella, senza intaccare le cellule sane. La loro azione – prima e dopo l’operazione – è anche di tipo “antiangiogenico” cioè sono farmaci in grado di bloccare la formazione di nuovi vasi sanguigni, che possono alimentare il tumore. C’è un altro farmaco per il trattamento di terza linea del GIST, impiegato nel caso di persone affette da GIST non asportabile chirurgicamente, o che non hanno risposto al trattamento con imatinib e sunitinib, ed è regorafenib, in grado di bloccare i diversi enzimi che promuovono la crescita del GIST. Sono attualmente in fase di studio anche altre nuove terapie farmacologiche, chiamate “immunomodulanti", che aiutano il sistema immunitario della persona ad attaccare ed eliminare il sarcoma.

Quali sono i principali effetti collaterali dei trattamenti?

Il team clinico multidisciplinare che affronta con la persona il percorso di cura farà in modo di illustrare tutti i possibili effetti collaterali, facendo chiarezza fra i timori giustificati del paziente e cosa può essere oggi fatto per prevenirli e controllarli. I timori legati agli effetti collaterali più ricorrenti, che la persona con sarcoma vive prima e durante il trattamento, sia chirurgico sia farmacologico, sono: la perdita del controllo, non conoscere cosa verrà dopo, il non poter svolgere le normali attività quotidiane, eventuali conseguenze sulle relazioni familiari, sulla vita sessuale, sulla fertilità. Effetti legati alla chemio o alla radioterapia (con il GIST utilizzate di rado) ma anche al trattamento con imatinib – nausea, stanchezza, dolore, ansia, perdita dei capelli, gonfiore e ritenzione idrica, crampi – possono essere gestiti con l’aiuto di farmaci specifici e i consigli del team clinico. La terapia con sunitinib può inoltre causare problemi digestivi e alle mucose della bocca, e regorafenib provoca in alcuni pazienti diarrea e perdita di peso, variazione della voce, pressione alta, eruzioni cutanee, ulcere nella bocca. In ogni caso è fondamentale parlare sempre dei propri timori e disagi con il proprio team clinico, e condividerli con i familiari e amici, cercando conforto e consigli utili anche nelle associazioni dei pazienti che hanno affrontato un percorso terapeutico simile.

Quale prognosi posso aspettarmi?

La prognosi varia da persona a persona e dipende da molteplici fattori: il quadro clinico del paziente, la dimensione e la sede del sarcoma, il grado di aggressività (indice di una sua “vivacità” biologica) ed evoluzione, l’eventuale presenza di metastasi e la loro diffusione, infine l’esito delle terapie. In generale i GIST gastrici hanno una prognosi migliore di quelli del piccolo intestino e dei GIST nel retto, e circa il 50% dei GIST operati guarisce dopo l’intervento chirurgico. Nel restante 50% il GIST entro due anni può recidivare e determinare metastasi, in particolare al fegato e al peritoneo. La terapia con imatinib può essere efficace contro il rischio di recidiva.

Come sarà il ritorno alla vita quotidiana?

È importante che la persona colpita da GIST – adulto o bambino – mantenga costantemente attiva la sua rete di relazioni e interessi. La motivazione, la forza di volontà individuale e l’aiuto di familiari e amici giocano un ruolo importantissimo sia durante i cicli di cura che nella fase del post trattamento. Una volta ritornata alla normale vita quotidiana, la persona dovrà rispettare sempre, o essere aiutata a farlo, gli appuntamenti con lo staff medico per i controlli e gli esami periodici, per rilevare tempestivamente eventuali recidive della malattia. Il movimento, la qualità dell’alimentazione e la fisioterapia sono altrettanto fondamentali nella ripresa del benessere fisico, così come può essere necessario un supporto psicologico, se la persona e i familiari ne avvertono il bisogno.